为贯彻落实年《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，进一步解决人民群众跨省异地就医结算遇到的“急难愁盼”问题，年9月，国家医保局办公室和财政部办公厅联合开展门诊慢特病相关治疗费用（以下简称“门诊慢特病”）跨省直接结算试点工作。

目前，以医疗保障信息业务编码标准为基础支撑，覆盖13.6亿参保人的全国统一的医保信息平台全面建成，支持全国医保开展跨省异地就医直接结算，全国所有县市至少有一家定点医疗机构可以支持门诊费用跨省异地就医直接结算，最少支持高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五种门诊慢特病。

一、直面需求，门诊慢特病跨省直接结算新突破

我国医保门诊慢特病保障是基本医疗保障制度的重要组成部分，让百姓异乡不愁医是重大的民生关切，实现门诊慢特病患者跨省异地就医直接结算，解决人民群众遇到的“急难愁盼”问题，是党中央、国务院的重大工作部署。近20年来，各地根据医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，并参照住院进行管理和支付，如高血压、糖尿病等慢性病，癌症放化疗、器官移植抗排异、肾透析等特殊疾病治疗费用。据全国医疗保障事业发展统计公报显示，年全国13.6亿基本医疗保险参保人中，累计享受门诊慢特病待遇超5亿人次。

我国的基本医疗保障从初期县级统筹逐步统一为市级统筹，门诊慢特病待遇政策基本上是由统筹地区，根据当地的基金承受能力、人口老龄化程度、疾病谱的转变、医疗资源供给等因素而定，实行属地管理，门诊慢特病跨省直接结算执行“就医地目录，参保地政策”。而各地门诊慢特病保障的范围、水平以及相应的管理服务有所差异，如部分省份门诊慢特病病种多达近百种。

长期以来资格互认难、病种识别难、待遇结算难，成为跨省就医费用直接结算的堵点。此外，门诊疾病诊断编码还未形成统一的标准，也给门诊慢特病跨省直接结算带来了障碍。

年底，全国统一的医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团上线应用，系统有效接入约40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店，实现了医保数据全覆盖、编码全转换、系统全贯通，构筑了全国统一的医保标准库和数据池，医保“普通话”全面普及，医保系统迎来了“书同文、车同轨”的全新时代。彻底结束了系统分割、区域封闭、数据不互认、信息不共享的历史。这不但为门诊慢特病跨省直接结算提供了坚实的技术保障，也标志此项民生工程迈上了新台阶。

二、以简驭繁，门诊慢特病跨省直接结算一码通

国家医保局自成立之初，就以医保信息业务编码标准为突破口，按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，顶层谋划医保信息化标准化建设，年制定的“门慢特病种、药品、耗材、医疗服务价格项目”等15项信息业务编码标准（简称医保编码）全面落地应用，现已成为医保领域全国统一、各地互认的“通用语言”，为开展门慢特病种管理，实现门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算提供了基础支撑。

（一）统一病种代码，形成“通用语言”

年9月，国家医保局发布了医保“门慢特病种”编码规则，下发了个“门慢特病种”分类代码，如M病毒性肝炎、M高血压、M恶性肿瘤门诊治疗。同时搭建编码动态维护平台，由全国各地医保部门将现行的“门诊慢特病”病种及支付政策，按照目录化、规范化要求维护赋码。截止年5月30日，全国个统筹地区，维护的地方“门诊慢特病”病种支付标准，规范统一为个病种代码，实现了编码全兼容，将方言统一为“通用语言”。例如，各类高血压门诊病种在地方的文件中，经过门诊慢特病病种编码的规范，统一规范为20个国家标准的名称和代码。又如，以前全国各地对各类器官移植术后抗排异治疗的命名多达种，现在通过门诊慢特病编码规范，统一规范到了7个国家标准的名称和代码中。

（二）立标“有码有库”，数据鲜活有效

“门慢特病种”代码是唯一的病种身份识别码，它的生命价值在于码后携带的各场景应用所需的支撑信息，即编码标准数据库。国家医保局“门慢特病种”编码标准数据库，是基于病种分类与代码，给每一病种进行了数据画像，包括每一病种的认定标准（临床诊断标准知识）和各地支付政策（见表1），通过数据画像解决各地病种政策“一人千面”的问题。为使数据持续焕发生命力，国家“门慢特病种”编码标准数据库实行动态维护，每日更新，日新日用。目前，全国各地制定的“门慢特病种”政策个全部维护入库，维护的病种认定标准为个，确保数据库信息的专业性、及时性和准确性。库码数据每日更新至全国统一的信息系统，各地贯标后病种不丢，政策不变。

表1数据库示例：结核病代码及认定标准（参考临床诊断标准）

（三）异地就医跨省直接结算进入“码时代”

年医保编码全面贯彻应用，成为新时期医保信息交换的新引擎。年9月，国家医保局开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作试点，医保标准化助力了多个地区开展异地就医跨省结算，其中74个统筹地区启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，试点地区3家定点医疗机构（包括医院，医院，家基层社区医疗机构）开通了门慢特病种跨省直接结算，实现前端代码可识别，后端支付政策可调用。

医保编码在“门慢特病种”跨省就医直接结算的试点工作中得到了验证，应用功能不断拓展，资格认证异地备案网上办、看病用药待遇享受码上办，越来越多的门诊慢特病患者从中获益。主要有以下三个应用场景。

1、“以码备案”。异地就医备案，前置条件是参保人员享受门诊慢特病待遇的资格认定。

资格认定：目前，全国统一的医保信息平台，支持所有统筹地区，关联国家统一的“门慢特病种”代码及数据库，进行资格认定，标识“门慢特病种”代码；

异地备案：除提供线下办理外，大部分人选择“国家医保服务平台”手机APP或“国家异地就医备案”

转载请注明:http://www.aideyishus.com/lkjg/1377.html