住院病案首页是患者住院信息的总结和概括，是医院统计工作重要的原始资料和信息来源，病案首页的质量是医疗质量管理水平的体现，对医疗、教学、科研等各个方面也有重要的意义，医院也越来越重视病案首页质量的管理，通过专业知识培训、建立质量控制体系、信息化建设等各种措施促进病案首页质量的持续改进。

但病案首页项目多，数据采集环节多，涉及人员多，提升病案首页数据质量是提升医疗数据的重点，也是难点，有没有好的经验可以借鉴呢？本文整理医院住院病案首页质量改进措施供大家参考。

医院北院区

医院简介：医院创建于年，经过六十多年的发展，现已建设成为一所集医疗、教学、科研、康复、急救为一体医院。医院现有36个临床科室、23个医技科室、个护理单元，核定床位张，实际开放床位张。

问题分析

医院绩效考核涉及的26个国家监测指标里，7个来源于病案首页的指标，医院两大方面的信息：医院的功能定位，医院能做什么样的手术、用什么样的技术做手术、手术难度怎样等；二是质量安全，国医院开展疑难复杂手术，另一方面也强调要有高度的质量安全管理意识，由此而来的7个指标就体现了上述要求和导向。

病案首页信息如此重要，那么，谁对它的数据质量负责任呢？事实上，医生、编码员、财务人员、信息人员都是病案首页数据质控的责任人。

其中，临床医师应当填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责，编码员应当准确编写疾病分类与手术操作代码。此外，医疗机构还应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确；信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确等。

那医院在病案首页管理上是否有做到各司其职呢？通过自查发现，该院病案首页质量影响因素主要有以下四个方面：

◆医生因素：对主要诊断和主要手术操作选择原则不熟悉；大部分精力放在诊疗和手术上；科主任行政事务繁忙，不能及时进行督查。

◆编码员因素：未能深入到各临床科室与医生进行交流；外出参加专业培训的机会较少，专业知识掌握不到位。

◆管理因素：对病案首页质量的督查考核不到位；缺乏对首页填写规范的培训；疾病和手术操作编码库更新维护不及时等。

◆其他因素：信息化支持程度不够，不能实现智能提醒和逻辑错误校验，未能进行系统质控。

病案首医院医院管理来说，是至关重要的，医院必须要重视提升病案首页数据质量，发现上述问题后，该院也立刻寻求合理措施改进。

改进的过程汇总

为了提高病案首页质量，自年6月至今，医院开展了形式多样的常态化质控工作。

编码员培训：组织编码员开展科内的编码专业知识学习，包括主要诊断的选择原则，疾病和手术操作的特殊编码规则，在学习过程中参考具体的案例分析，增加了实用性；在每次学习前对上次学习的内容进行考评，测试编码员专业知识的掌握程度，强化记忆；积极参加国内和省内的各类编码培训班，提高专业技能，并结合DRGs医保支付政策要求，学习疾病分类编码的注意事项。

临床科室医师病案首页填写培训：依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求，定期组织住院病历病案首页填写的培训，总结平时病案首页编目中常见的问题，结合具体的病例与临床医生讨论疾病编码的选择，提高临床医生病案首页填写的正确性。培训的范围包括首页中基本信息填写的注意事项，病理诊断和损伤、中毒的外部原因填写的要求，各科室常见疾病和手术的编码规则。

病案首页质量督查通报：依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求，每名编码员每天选择5本病历进行首页质量检查，将存在的问题总结记录，每季度发布一期《病案首页质量督查通报》；对于有转科的病历有侧重的进行监督，重点检查主要诊断和主要手术的选择是否正确，其他诊断和其他手术是否有遗漏；针对外科手术的病历，重点

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