年3月30日，国家卫生健康委公布医院绩效考核成绩单，其中在“绩效考核‘指挥棒’作用显现”部分的第一条就提到：住院病案首页数据质量显著提升。同时，在国务院办公厅、国家卫生健康医院绩效考核系列文件中，总共26个国家监测指标里，从病案首页中自动提取数据的有7个，间接关联的指标1个，医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、日间手术占择期手术比例4个指标，以及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率4项指标。共占国家检测指标的26.92%，其中有四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了分。首医院绩效考核成绩。

“国考”指标与病案首页的关系

经过系统梳理这8个指标，几乎涉及大部分首页数据项目：

病案首页39个校验规则

患者信息：核查年龄、婚姻状态与联系人关系

费用信息：对总费用、自付金额、住院总费用与分项费用之和关系校验

诊疗信息：对性别与诊断编码校验、诊断编码范围校验、有输血收费与血型校验

住院信息：对入院时间、出院时间、实际住院天数、主要手术及操作术者的校验

病案首页常见易错点

首页填写易出错点包括且不限于：

1.患者基本信息填写不正确或不完整。主要体现为信息录入错误或者逻辑性错误，主要包括患者身份证号码、联系方式、人员类别、付费方式等漏填或错填。

2.反映病情严重程度及复杂性数据质量的诊断信息录入不规范。包括主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面；其他诊断错误、空缺、不规范；年龄、性别等个体因素空缺或不准确。

3.手术及操作信息栏不完整。例如，主要手术漏填、不准确；其他手术或操作漏填、不准确；重症监护时间、呼吸机使用时间全部空缺等错误。

4.出院转归填写不正确。病案首页中出院状态不正确（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院信息不正确）填写便会导致此类问题。

5.费用与时间消耗存在漏洞。病案首页中存在有手术操作，手术费为0；分项收费不等于总费用；入院时间大于出院时间等错误问题。

“国考”首页数据上报问题

问题：三年数据均不全，或三年只传二年，影响所有的指标计算

影响手术占比、微创手术占比、四级手术占比的问题：

医院手术占比为0，特别是某年出院病人10医院，手术占比为0，核查发现主要手术操作名称及编码、其他手术操作名称及编码全部为“-”；医院手术病人占比为个位数，提示数据问题；手术操作编码名称与手术操作编码不匹配。

病案首页数据问题会影响低风险组病例死亡率；

上传的疾病诊断名称与疾病编码名称不匹配，如：诊断编码孕周，对应的诊断名称为肺病，再查系75岁患者；后缀是编码培训时说明此类无法入组，仍有大量编码。

病案首页质控策略

在医院中，病案质量控制工作，可以分为三个阶段：

基础质量

建立院科二级质量监控体系：

建立质控标准、质控网络；

制定病历书写奖惩方案；

对病案书写及管理人员进行岗前培训。

环节质量

对运行中的病历，加强质量检查与监控；

医院每周按照规范要求检查病历书写的及时性、诊断及质量是否到位。检查结果及时向临床反馈，督促改进。

终末质量

对病房已完成的病历，按照病历质量评审标准进行普查，评出等级，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人；综合分析，提出整改意见和措施，不断提高病历质量。

病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节。

1、建立全流程质控

一份高质量的病案首页数据来源于临床、病案科、财务、信息科等多部门的通力协作。病案首页质控不仅仅是终末质控，应该从源头开始对每个环节的质控，只有每一个环节正确才能有一个好的结果。强化临床管理，提高诊断能力和技术水平；对临床医生加强首页规范填写培训；加强对编码员培训，掌握编码规则；推进临床医师和编码员沟通合作；开展病案首页质控，全面提升首页数据质量。总的来说，就是临床要“写得准”：正确的主要诊断，全面的并发症/合并症，正确全面的手术操作，规范/全面/准确填写病案首页全部项目；病案要“编得对”：正确理解诊疗信息，准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码；财务要“费用准”：分类准确，费用准确；信息要“传得全”：接口标准统一，数据传送无误。各方各尽其责，团结协作铺建高质量的“首页信息高速路”。

2、从临床医生的首页填写开始质控

病案首页数据的源头在于临床医生的填写，想要确保临床医生在百忙之中填写的信息准确无误，就需要有完善的数据质量检测提示功能。这就需要病案首页数据质控与HIS系统无缝对接。

在临床医生填写病案时，通过信息系统可对病案进行实时质控，并将缺陷及时提出，从数据源头确保病案首页的规范性、完整性与准确性。病案完成后，系统会再次从病历缺项、漏项、病历内容有无逻辑问题、编码的合理性以及是否有诊断漏填的情况等几个方面进行质控，并显示未通过的质控项目提示医生进行修改。医生根据系统提示完善病案信息，并再次提交至质控端。质控通过后的病案首页进入待编目状态，若有缺陷则再次打回整改，切实为提高病历质量把好最后一道关。

在临床医生病历保存的环节需要对病历进行质控检测，在病历提交到病案系统前需要对其强制审核，未通过校验的不予提交。

做到实时填写实时检测实时提醒实时修正。确保每份提交到病案室的首页信息是准确完善的。

3、对终末数据进行质控

病案首页数据整理归档的终点在病案室，很多时候病案室也担负着首页数据质量重任，对病案首页数据的终末质控也成为病案室的重要工作之一。这需要病案首页质控体系全面并且病案管理深度融合，在功能上做到即可实时检测实时调整，又可批量审核批量修改。

借助信息化手段对病案首页做到多维度质控分析。通过信息系统可针对病案首页质量问题进行问题分析、评分分析、科室分析，并对全院的病案首页生成月、季、年质量报告，为医疗管理及服务提供强而有力的数据支撑。

在人员设置上，需权责分明。改串行为并行。病案室管理一般是依传统组织形式分成整理组、编码组、装订组、供应组，实行的是串行的工作模式，一份病案从病房交到病案室，到最终入库，一般会涉及到3个岗位，这在一定程度上造成责任归属不明，因为一份病案体现了诊疗全过程，病案的各个部分之间存在紧密逻辑关联，很容易在内部造成责权不清的现象。每个病案管理人员对口几个科室，这样有利于病案管理人员熟悉临床业务特点，也便于工作人员合理分配工作时间，很多病案可以在书写阶段就能得到比较好的帮助，同时，病案质量的责任归属也比较清晰。

文章汇编自：

信息化赋能病案首页质控

DIP实施后，临床、病案、医务应做好哪些基础性工作？

国家病案管理质量控制中心，病案首页数据质控工作情况汇报

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